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Introducción
La úlcera de Martorell es una úlcera isquémica dolorosa, que se presenta en los miembros inferiores y se asocia a un pobre control de la hipertensión. Típicamente ocurre de modo superficial en la región anterolateral o posterolateral en la unión del tercio medio e inferior de la pierna en pacientes con pobre control de la hipertensión. El dolor es de mayor proporción que el tamaño de la úlcera. Puede ser bilateral y simétrica. El diagnóstico es clínico y por exclusión, luego de descartar las úlceras arteriales, venosas y por enfermedades sistémicas. Comúnmente se presenta en mujeres entre 50 y 60 años. En 1940 se describió por primera vez.
La hipertensión puede llevar a arteriosclerosis de los pequeños vasos, reduciendo el tamaño de la luz y obstruyendo el flujo sanguíneo. La alta resistencia vascular interfiere con la relajación compensatoria distal que normalmente ocurre, contribuye a una pobre perfusión tisular y a la formación de la úlcera. Esta tiene características isquémicas, como necrosis, limitación de la granulación y demora en cicatrizar. Puede progresar la isquemia, aparecer gangrena y llevar a la amputación.
El tratamiento de la úlcera de Martorell se basa en el control de hipertensión y tratamiento clásico de la úlcera como: limpieza, desbridamiento, aplicación de apósitos y control de la infección.
El factor de crecimiento epidérmico (EGF) regula las células de crecimiento y diferenciación, lo que ayuda a la curación de la úlcera. La formulación liofilizada contiene factor de crecimiento recombinante humano. El Heberprot P ha sido desarrollado en La Habana para la curación de las heridas. Esta formulación esta hecha por transformación del Saccharomyces cereviseae en el Centro de Ingeniería Genética y Biotecnología en La Habana.
El Heberprot P se ha utilizado en Cuba en las úlceras diabéticas. Se concluyó la fase III del ensayo clínico y está en fase de farmacovigilancia. Ha sido registrado en varios países.
Su aplicación clínica ha demostrado que es un potente mitogénico de keratinocitos y fibroblastos. Esto se ha explicado por clínica e histología, además refuerza la matriz extracelular y promueve proliferación de fibroblastos y angiogénesis.
Se he demostrado la eficacia de su uso para el tratamiento en úlceras neurotróficas e isquémicas diabéticas (grado 3 y 4 de Wagner).
Se describe un caso con úlcera de Martorell que curó totalmente con la administración intralesional del Heberprot P.
Reporte de caso
Se presenta una mujer cubana de 65 años de edad, de raza negra, con una úlcera superficial de tres meses de evolución en la región anterolateral de la pierna izquierda. Padece hipertensión arterial desde hace 22 años, y mantiene un tratamiento durante cinco años con captopril 150 mg diarios. Es diabética desde hace 20 años, que controla con 50 U de insulina lenta y 30 mg de glibenclamida. La úlcera apareció después de una elevada tensión arterial. El dolor constante interfiere en las actividades habituales y el dormir. El médico indicó antiinflamatorios no esteroideos, pero fue inefectivo. En estos tres meses el tratamiento de la úlcera fue su limpieza, el uso de apósitos, pomadas antibióticas, y el reposo del paciente; pero la úlcera empeoró. Al examen físico, se palpaban bordes irregulares, áreas de necrosis, no había signos de granulación. Después del desbridamiento no había cambios. Bilateralmente se palapaban los pulsos periféricos.
En otras ocasiones, durante siete años, la paciente ha tenido úlceras de Martorell, a raíz de las cuales tiene cicatrices y pigmentación.
Los análisis de laboratorio fueron normales, el índice de presión tobillo/brazo en la pierna izquierda fue de 0,75 y con los rayos X de la zona afectada no se vio lesión ósea y en la herida no se encontraron signos de infección.
El diagnóstico de la úlcera de Martorell se basó en la localización de la úlcera y sus características, la hipertensión no controlada, el diagnóstico diferencial basado en los exámenes médicos, los cuales excluyen las úlceras venosas, arteriales y por vasculitis, necrobiosis lipoídica y otras úlceras dermatológicas secundarias a enfermedades sistémicas.
Tratamiento y evolución
Luego de 15 días administrando 10 mg de nifedipino cada 8 h y 100 mg de atenolol diarios, se controló la hipertensión arterial.
En la úlcera se desbridó la placa necrótica después de inyectar Heberprot P por debajo de la misma, se uso el fomento de solución salina al 0,9 %. El Heberprot P de 25 microgramos se administro tres veces a la semana hasta que la granulación cubrió la úlcera, para este tratamiento la paciente firmo un consentimiento informado.
El dolor de la úlcera fue disminuyendo y los se dejó de administrar los antiinflamatorios no esteroideos. La granulación completa se logró a los 49 días, y a los 79, la úlcera cerró. La paciente toleró el tratamiento: no hubo efectos adversos. Luego de una año de curada la úlcera, no ha habido recurrencia. La paciente continúa con el mismo tratamiento antihipertensivo.
Discusión
Este es el primer reporte de tratamiento de una úlcera hipertensiva o de Martorell con Heberprot P intralesional.
Este tratamiento ha resultado superior a otros tratamientos previos utilizados en este tipo de úlceras. El tiempo de curación ha sido menor que otros casos reportados en la literatura con otros tratamientos (hasta cuatro meses).
Los efectos beneficiosos de Heberprot P han sido reportados en úlceras del pie diabético.